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重傷事故の場合の健康保険と労災保険

① 重症事故の場合の健康保険

 骨折や頭部外傷、意識不明の重体等の場合、治療費が高額になることが予想されます。
 その場合、保険会社から、治療費は保険会社が負担するが、健康保険や労災を使ってくれませんか、とお願いされることがあります。

 

 結論としては、被害者側にも過失がある場合、そのお願いには素直に応じたほうが、最終的には被害者にメリットがあります(なお、過失が100対0の場合でも、健康保険を使うことによる不利益はありません)。

 

 通常、任意保険会社が治療費を負担する場合、1点20円計算になります。これが健康保険であれば1点10円と半分なのです。つまり、同じ治療をするにもかかわらず、任意保険会社が1点20円計算で治療費を負担した方が治療費が高くなるのです。

 

 仮に、合計で10000点分の治療を受けたとします。
  A 任意保険会社負担 10000点×20円=20万円の治療費
  B 健康保険     10000点×10円=10万円の治療費

 

 仮に、過失割合が7対3で、慰謝料が100万円だったとします。
 その場合、過失相殺後の最終受領額は以下の通りになります。
  Aの場合 損害合計額 100万円+20万円=120万円
       過失相殺  120万円×0.7=84万円
       控除    84万円-20万円(治療費)=64万円
       最終受領額 64万円

 

  Bの場合 損害合計額 100万円+10万円=110万円
       過失相殺  110万円×0.7=77万円
       控除    77万円-10万円(治療費)=77万円
       最終受領額 77万円

 

 このように、過失相殺される場合であれば、治療費の額が少なければ少ないほど、つまり、健康保険を使った方が、最終的に受け取れる額が上がるのです。とりわけ、重症事案では治療費が1000万円以上になることもありますので、健康保険を使うのと使わないのとでは大きな差が出ます。

 

 そのため、保険会社から健康保険を使って治療を受けてくださいと言われた場合、素直に健康保険を使った方が良いです。

 

 

② 労災保険

 通勤中の事故または業務中の事故である場合、労災で治療を受けることも可能です。
 もし、労災申請することが会社との関係で問題ないのであれば、労災で治療を受けたほうが良いです。とりわけ、過失相殺が問題になる事案であれば、労災によって治療を受けることをお勧めします。

 

 通常、過失相殺が問題になる事案の場合、慰謝料が100万円、治療費が20万円、過失が7対3であれば、最終的な受領額の計算は以下の通りになります。
  総損害額  120万円(100万円+20万円)
  過失相殺  120万円×0.7=84万円
  控除    84万円-20万円(治療費)=64万円
  最終受領額 64万円

 

 ところが、労災の場合、原則として過失相殺後の損害額(慰謝料や逸失利益等)に治療費を控除しなくても良いので、結果的に慰謝料100万円×0.7=70万円を受領できることになります。

 また、過失が100対0の場合でも、労災の休業補償には特別支給分(平均給与の2割)というのがあり、この特別支給分は、仮に休業損害を任意保険会社から全額受け取っていても、労災から支給されるという特別な手当です(後遺障害の障害補償給付でも同様に特別支給は出ます)。

 

 そのため、労災保険を使えるのであれば、労災保険を使った方が良いです。

 
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